Начало этих инъекций происходит на 2 или 3 день собственного цикла женщины. Цель стимуляции яичников – одновременное созревание нескольких фолликулов в одном данном цикле женщины (в котором проводится ЭКО) для того, чтобы через 9-11 дней стимуляции получить при пункции зрелых фолликулов несколько зрелых яйцеклеток. Несколько зрелых яйцеклеток дадут при оплодотворении и развитии несколько эмбрионов, один из которых можно перенести в цикле ЭКО, другие заморозить и перенести в случае неудачи уже в следующем цикле, а в случае удачи и наступлении беременности, сделать перенос размороженного эмбриона через 2-3 года без необходимости повторения цельной программы ЭКО. Таким образом, стимуляция яичников увеличивает шансы наступления беременности и ускоряет процесс наступления беременности, что для женщин старше 37 лет является чрезвычайно важным, так как после 37 лет яйцеклетки быстро начинают стареть.
Основной вопрос, который волнует женщин перед стимуляцией – не является ли гормональная стимуляция вредной для яичников и для организма в целом.
1. Применение гормональных препаратов не вызывает истощения фолликулов, так как в рост пускаются только фолликулы более 4-5 мм в размерах, чувствительные к ФСГ и ЛГ. Более мелкие фолликулы еще не обладают этой чувствительностью и никакие дозы ФСГ и ЛГ не могут заставить их расти. В обычном цикле без стимуляции под воздействием собственного ФСГ (ведь точно такой же гормон вырабатывается своим организмом) в рост пускается только один фолликул, а другие фолликулы на старте размерами 4-5 и более мм рассасываются, по научной терминологии уходят в атрезию. Через 1-2 месяца в яичниках уже будут другие фолликулы, вышедшие из недр яичника, а вот сколько этих фолликулов в недрах конкретной женщины никто не знает. Как только фолликулы перестают поступать из глубин яичников, так наступает истощение яичников и менопауза.
2. Применение гормональной стимуляции не вызывает увеличения рака яичников и молочных желез, что доказано путем многолетних наблюдений за женщинами после ЭКО.
Помимо гормональных препаратов ФСГ и ЛГ при стимуляции яичников применяются и другие гормональные препараты, чтобы сделать эту стимуляцию управляемой, то есть предотвратить собственную овуляцию. Так как, если это произойдет, яйцеклетки выйдут из фолликулов в брюшную полость и найти их там невозможно в виду их микроскопичности. А произойти овуляция может.
Механизм разрыва стенки фолликула запускается при достаточном уровне основного гормона, который вырабатывается растущим фолликулов – эстрадиолом, основным женским гормоном. При каком размере фолликула произойдет достаточное накопление эстрадиола, чтобы вызвать овуляцию, определить точно сложно, это может быть при размере фолликула 15-22 мм. Эстрадиол стимулирует овуляторный выброс ЛГ и ФСГ из гипофиза, и именно этот предовуляторный выброс гонадотропинов определяет сам процесс овуляции. Предотвратить этот выброс могут препараты антагонистов гонадотропин рилизинг гормона. Их назначают при размере фолликулов 14 мм, которые наблюдаются, как правило, через 5-7 дней после начала инъекций стимуляции яичников. Таким образом, после 5-7 дней инъекций ежедневно делаются уже две инъекции – продолжающиеся гонадотропины и блокаторы овуляции вполоть до дня пункции фолликулов.
Но заблокировав этот предовуляторный собственный пик ФСГ и ЛГ, можно не получить зрелые яйцеклетки. Поэтому этот пик нужно сделать искусственно, проведя заключительную инъекцию препаратом, так называемого триггера финального созревания яйцеклеток. В качестве триггера назначают препараты хорионического гонадотропина человека или агониста гонадотропин рилизинг гормона (аГнРГ). Окончательное созревание яйцеклетки происходит через 34-36 часов после инъекции, поэтому пункцию фолликулов проводят через это время, а чтобы провести пункцию в дневное время, назначают инъекцию триггера за день до пункции в вечерние и даже ночные часы.
Несмотря на то, что триггеры вызывают предовуляторный пик ЛГ, механизм действия их на клеточном уровне различается, что учитывается врачом при выборе триггера.
аГнРГ более мягкий препарат, более приближен к естественному предовуляторному пику ЛГ, и что важно для правильного созревания яйцеклетки вызывает и пик ФСГ. Однако он быстро выводится из организма, желтые тела фолликулов, образующиеся после его применения, быстро исчезают, что приводит к гормональной недостаточности и необходимости назначения препаратов эстрадиола и прогестерона для поддержки периода после переноса эмбриона. Поэтому, аГнРГ назначают в программах ЭКО без переноса, например, когда планируется проведение генетического анализа эмбрионов.
Препараты ХГЧ длительно сохраняются в организме, более мощно стимулируют выброс эстрадиола и прогестерона желтыми телами, соответственно лучше подходят в циклах ЭКО с переносом эмбриона, однако они более способствуют развитию гиперстимуляции яичников.
Все эти различия учитываются врачом при выборе препаратов для стимуляции яичников в программе ЭКО.
Ссылки на литературу:
1. Женское бесплодие. Клинические рекомендации. Минздрав РФ. 2021
2. Bruno Lunenfeld. The Development of Gonadotropins for Clinical Use in the Treatment of Infertility. Front. Endocrinol., 03 July 2019. Sec.Reproduction
