Подготовка к пункции с получением зрелых яйцеклеток и без осложнений.
1. Проведение базового экспертного УЗИ половых органов в начале цикла для оценки расположения яичников и их доступности, выявления потенциальных трудностей во время пункции. Всесторонняя ультразвуковая оценка малого таза актуальна в течение 4-6 месяцев до ЭКО.
2. Обследование на инфекции влагалища и шейки матки для санации половых путей перед ЭКО с целью профилактики развития воспаления после пункции.
3. Тщательный сбор анамнеза пациентки для профилактики развития аллергии на препараты и развития кровотечения при патологии свертываемости крови.
4. Использование оптимального оборудования - ультразвуковая система, оснащенная двумя типами датчиков - трансвагинальный датчик с диапазоном частот 5-8 МГц, абдоминальный датчик с диапазоном частот 2-6 МГц с возможностью регулировать глубину поля зрения и масштабирование; настраивать фокусную зону, отображать направляющую пункционной иглы.
5. Использование специальных игл, монтирующихся на вагинальный ультразвуковой датчик и визуализируемых при проведении ультразвукового сканирования длиной 30 см для возможности размещения во влагалище, прокола стенки влагалища и расположения в средней части яичника и диаметром 1,4 – 1,2 мм, что по системе международной классификации Gauge соответствует 17-19 Gauge. Размер иглы определяется двумя параметрами - в гейджах (G, Gauge - калибр) и в соответствующих ему линейных размерах - наружный диаметр и длина. Важно: диаметр иглы влияет на скорость вытекания жидкости из шприца и на то, насколько большой будет площадь прокола. От длины иглы зависит возможная глубина прокола.
6. Использование специального насоса, который создает отрицательное давление для отсасывания фолликулов. В настоящее время нет заключения об оптимальном уровне аспирационного давления, и используются различные уровни давления от 100 до 200 мм рт. ст., часто основанные на инструкциях производителя.
7. Команда, выполняющая операцию, состоит из врача - оператора и одного помощника - медсестры. Анестезию и поддержание жизненно важных функций обеспечивает врач анестезиолог. Эмбриолог принимает аспирированную жидкость из фолликулов, помещает ее на специальные чашечки и под микроскопом ищет яйцеклетки, извлекает из фолликулярной жидкости и помещает в другие чашечки, заполненные питательной средой для яйцеклеток.
8. Для получения зрелых яйцеклеток важным является соблюдение всех деталей стимуляции яичников. Рекомендуется соблюдение 36-часовой интервал между инъекцией триггера финального созревания яйцеклеток и пункцией фолликулов. Непосредственно перед пункцией персонал спрашивает пациентку о соблюдении времени инъекции триггера. В случае, если неясно, введен ли пациенту ХГЧ, следует провести иммунологический анализ мочи на хГЧ или тест на бета-ХГЧ в сыворотке крови. Уровни бета-хГЧ в сыворотке крови ниже 23 МЕ/мл указывают на неадекватное введение хГЧ. В циклах, где назначен агонист ГнРГ в качестве триггера желательно измерять исходный уровень ЛГ в сыворотке крови в день триггера. Если во время пункции яйцеклетки не обнаружены, можно проверить уровень ЛГ и сравнить его с исходным уровнем ЛГ. Если уровень ЛГ ниже 0,5 мМЕ/мл, триггер следует повторить с рекомбинантным ХГЧ вместо агонистов ГнРГ. У пациенток, при наличии опасения преждевременной овуляции, трансвагинальное УЗИ выполняется перед началом процедуры пункции фолликулов.
9. При проведении пункции фолликулов под внутривенной анестезией нельзя принимать пищу за 6 часов до процедуры. Необходимо опорожнить мочевой пузырь. Пустой мочевой пузырь улучшает качество изображения при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, в то время как полный мочевой пузырь может исказить анатомию матки и яичников и может увеличить риск травм. Пациентка располагается на гинекологическом кресле как при гинекологическом осмотре.
Проведение пункции яичников.
1. Проводится осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркала, чтобы проверить нормальную анатомию и исключить любые новые образования - полипы или другие состояния, которые могут помешать процедуре. Перед пункцией проводится очистка влагалища и шейки матки, чтобы свести к минимуму бактериальное загрязнение влагалища/шейки матки. Очищение влагалища обычно проводится с помощью (подогретого) физиологического раствора. Используются и другие вагинальные препараты (например, 0,5% раствор хлоргексидина), но нет никаких доказательств безопасности или превосходства над обычным физиологическим раствором. Кроме того, эти агенты могут воздействовать на клеточную мембрану и быть небезопасными для ооцитов.
2. Для обезболивания пункции яичников применяется кратковременный внутривенный наркоз. Как правило используется препарат пропофол. Для начала действия пропофола требуется 40 секунд, а эффект длится шесть минут. Пропофол обладает как седативным, так и амнестическим действием. В отдельных случаях при пункции до 5 фолликулов возможно не использовать препараты для наркоза и проводить процедуру с сохраненным сознанием, что не требует восстановления пациентки в постманипуляционном периоде. В данном случае назначают нестероидные противовоспалительные препараты за 1-1,5 часа до процедуры. Эти препараты можно вводить и после манипуляции. Важным фактором является выбор пациента.
3. Техника пункции. Врач аккуратно вводит глубоко в стенку влагалища трансвагинальный ультразвуковой датчик, чтобы расположить яичник непосредственно рядом с влагалищными отверстиями, прокалывает стенку влагалища и ближайший фолликул яичника. Во время операции предпочтительно держать иглу внутри яичника, избегая повторных проколов или проникновений в яичники, поскольку это может снизить риск осложнений, в основном поверхностного кровотечения из яичников. Следует по возможности избегать множественных проколов. Фолликул за фолликулом аспирируются. Небольшие фолликулы (<10 мм) можно не прокалывать (чтобы избежать сбора незрелых яйцеклеток), если только не существует высокого риска синдрома гиперстимуляции яичников. Дискутабельным остается вопрос о промывании фолликулов для увеличения количества извлеченных яйцеклеток. Промывка применяется для тех, у кого менее 6 фолликулов или не получены ооциты в первых трех фолликулах в начале пункции. Эндометриомы не следует аспирировать. Во время ОПУ следует избегать пункции эндометриом, чтобы предотвратить загрязнение фолликулярного аспирата и снизить риск внутрибрюшной инфекции.
4. В конце процедуры врач проверяет яичник, чтобы убедиться, что все фолликулы были проколоты, и обнаружить любое внутреннее кровотечение. Проводится исследование с помощью зеркала, чтобы проверить наличие вагинального кровотечения. В случае кровянистых выделений из стенки влагалища врач может ввести тампон, который через 2 часа извлекается. Частота неполучения яйцеклеток при пункции составляет 1-2%, и чаще наблюдается у пациенток с сниженным овариальным запасом, в возрасте после 40 лет.
Правила ведения периода после пункции
1. После процедуры пациентка должна оставаться в постели в центре для восстановления (около 2 часов или меньше, если процедура проводилась только под местной анестезией). Медсестра контролирует общее состояние, вздутие живота, кровяное давление и частоту сердечных сокращений. В случаях сильной боли или вздутия живота перед выпиской следует провести анализ крови и/или УЗИ, чтобы проверить наличие возможного внутрибрюшного кровотечения. Пациенты должны иметь возможность есть, пить и мочиться перед выпиской. Кроме того, важно проверить осознанность, ориентацию и частоту дыхания. Следует предоставить письменную информационную брошюру о процедурах послеоперационного ухода, осложнениях и 24-часовой номер экстренной помощи. Пациентам с гематомой, кровотечением или инфекцией после операции рекомендуется лечение антибиотиками. При возникновении серьезных осложнений пациентка госпитализируется в стационар для дальнейшего наблюдения. Частота кровотечения составляет 0,1%, то есть 1 кровотечение на 1000 пункций.
2. Для соблюдения минимальных критериев компетентности врач выполняет не менее 50 пункций в год. Чтобы достичь экспертного уровня в проведении пункции яичников, необходимо выполнить не менее 250 манипуляций, основываясь на большом ретроспективном анализе, показывающем связь опыта оператора с риском осложнений, и значительно меньшее количество осложнений, если оператор выполнил не менее 250 пункций.
3. Качество манипуляции обеспечивается наличием подробного письменного описания процедур подготовки и выполнения пункции, которое подвергается ревизии 1 раз в год. Вся процедура проверяется не реже одного раза в год. Это может быть выполнено внешними аудиторами или менеджерами по качеству, или членами одной и той же команды, наблюдающими друг за другом при выполнении процедуры. Проверка качества работы должна включать анализ ключевых клинических показателей эффективности, которые разрабатываются профессиональными ассоциациями.
Ссылки на литературу:
1. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open, Volume 2019, Issue 4, 2019.
2. Женское бесплодие. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2021
